Auf Vorschlag des Ausschusses für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit sollen Ausgangslage und Strategien für den vorsorgenden Gesundheitsschutz im Bereich Umwelt und Gesundheit untersucht werden. Der wissenschaftliche und gesellschaftliche Diskussionsstand zu dieser Thematik soll aufbereitet werden.
Der Schutz der menschlichen Gesundheit ist ein wesentlicher Ausgangspunkt und Bestandteil der Umweltpolitik. Ständig neue Meldungen und Erkenntnisse über gesundheitsschädliche Stoffe in der Umwelt und andere anthropogene Umweltbelastungen beschäftigen die Öffentlichkeit und die politischen Entscheidungsträger.

Untersuchungsgegenstand und Zielsetzung

In den modernen Industriegesellschaften gibt es eine Vielzahl von physikalischen, biologischen und chemischen Faktoren und Stoffen, die durch menschliches Handeln entstanden sind und die über die natürliche und kultürliche Umwelt direkt und indirekt auf den Menschen einwirken. Viele dieser Einflussgrößen sind potentiell gesundheitsschädigend. Eine gesundheitsgefährdende Stoffeigenschaft sagt aber noch nichts aus über eine tatsächliche Gesundheitsgefährdung. Diese ist abhängig u. a. von der Emissionssituation, der Expositionssituation und den Wirkungsmechanismen im Menschen. Typischerweise handelt es sich bei umwelt(mit)bedingten Erkrankungen um multikausale Zusammenhänge, bei denen Umwelteinflüsse, Lebensstil und soziale Situation, psychische Faktoren sowie Erbanlagen zusammenwirken.

Die Zahl der Menschen, die wegen des Verdachts einer Umwelterkrankung zum Arzt gehen, wächst seit Jahren. Das Gesundheitswesen hat in den 80er und 90er Jahren in Reaktion darauf begonnen, als neues Fachgebiet die "Umweltmedizin" herauszubilden und zu institutionalisieren. Das Thema Umwelt und Gesundheit hat in den letzten Jahren also zunehmend an Bedeutung gewonnen.

Stand der Arbeiten

Im Herbst 1995 hat das TAB mit einer Vorstudie zu diesem TA-Projekt begonnen. Gutachten wurden an Dr. G. Bort (Interdisziplinäre Gesellschaft für Umweltmedizin (IGUMED)), Prof. Dr. H. Marquardt (Fraunhofer Arbeitsgruppe Toxikologie und Umweltmedizin) und Prof. Dr. Dr. H.E. Wichmann (GSF, Institut für Epidemiologie) vergeben. Zielsetzung der Vorstudie war die Erarbeitung eines Sachstandsberichtes über gesundheitlich relevante Umweltbelastungen und umweltbedingte Krankheiten sowie die Identifikation von Problemfeldern, die im Rahmen der Hauptstudie vertieft untersucht werden sollten. Die Vorstudie wurde im März 1997 (TAB-Arbeitsbericht Nr. 47) veröffentlicht.

Nach einer Diskussion mit den Berichterstattern für dieses Projekt aus den Ausschüssen für Gesundheit und für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit hat das TAB im Herbst 1996 eine Konzeption für die Hauptstudie vorgelegt. Die Hauptstudie soll sich auf Fragen der Bewertungsansätze und der Präventionsstrategien konzentrieren. Wegen des Bearbeitungsaufwands und aufgrund der Untersuchungslogik ist die Hauptstudie in zwei Phasen unterteilt worden, wobei nach der ersten Phase eine Entscheidung über die Fortführung des TA-Projektes herbeigeführt werden könnte. Der Ausschuss für Bildung, Wissenschaft, Forschung, Technologie und Technikfolgenabschätzung hat dieser Vorgehensweise zugestimmt. Mit der Bearbeitung der Hauptstudie wurde Anfang 1997 begonnen. Es wurden 9 Gutachten vergeben, die bis Ende 1997 vorlagen. Der Endbericht soll im Frühjahr 1999 vorgelegt werden.

Vorläufige Ergebnisse

Im Folgenden werden wesentliche Ergebnisse der Vorstudie zusammengefasst. Im Mittelpunkt der Untersuchung standen Umwelteinwirkungen der durch Technik veränderten Umwelt ("Umweltbelastungen"), von denen die Allgemeinbevölkerung betroffen ist und denen sie "unfreiwillig" ausgesetzt ist. Die soziale Umwelt wurde insoweit berücksichtigt, wie Umwelteinwirkungen und soziale Situation (z.B. Wohnqualität) teilweise untrennbar miteinander verknüpft sind. Ausgeklammert wurden individuell und "freiwillig" eingegangene Risiken wie z.B. Rauchen oder Ernährungsgewohnheiten. Gesundheitliche Beeinträchtigungen durch die Berufstätigkeit wurden nur insofern einbezogen, als arbeitsmedizinische Erkenntnisse wichtige Hinweise für umweltmedizinische Fragestellungen liefern.

Gesundheit wird von der WHO als "ein Zustand vollständigen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur des Freiseins von Krankheiten" definiert. Diese Gesundheitsdefinition beinhaltet also eine offene Zielsetzung, die in einem kontinuierlichen Prozess zu verfolgen ist. In der von der ersten Europäischen Konferenz über Umwelt und Gesundheit der WHO verabschiedeten Charta wird gefordert, dass jeder Bürger das Recht auf eine Umwelt hat, die ihm das höchstmögliche Niveau der Gesundheit und des Wohlbefindens sichern kann. Auf der zweiten Europäischen Konferenz in Helsinki 1994 haben sich die Umwelt und Gesundheitsminister verpflichtet, nationale Aktionspläne für Umwelt und Gesundheit bis 1997 zu erstellen.

Wie Gesundheit ist auch der Begriff Krankheit nicht eindeutig, trennscharf und verallgemeinerbar zu definieren. Vom Bereich gesunder (normaler) Reaktion (z.B. auf eine Belastung) gibt es einen fließenden Übergang zum Bereich der Erkrankungen. So bestehen mehr oder weniger große Bewertungsspielräume, wann eine physiologische oder psychologische Reaktion nicht mehr "normal" ist, welche Parameter das Vor oder Frühstadium einer Krankheit anzeigen und wann Regulationsmechanismen in Funktionsstörungen übergehen.

Eine kaum überschaubare Vielzahl von physikalischen, biologischen und chemischen Einflussgrößen kann potentiell gesundheitliche Beeinträchtigungen und Krankheiten auslösen. Der Kenntnisstand über das Gesundheitsgefährdungspotential und die Exposition der Bevölkerung wird in der Vorstudie diskutiert für

• die physikalischen Einflussgrößen Lärm, UV-Strahlung, Radioaktivität, Radon und elektromagnetische Felder ("Elektrosmog"),
• die biologischen Einflussgrößen Mikroorganismen und Allergene,
• die chemischen Einflussgrößen anorganische Gase, Partikel und Fasern, Schwermetalle, organische Verbindungen, Pflanzenschutzmittel und Biozide, Nitrate und Nitrite sowie Umwelt-Östrogene.

Die Gesundheitsgefährdungspotentiale dieser Schadstoffe bzw. Noxen gehen von den verschiedensten Verursacherbereichen aus. Das Ursachenspektrum reicht von Luftschadstoffen aus Industrie und Verkehr über Innenraumbelastungen aus Einrichtungsgegenständen und Baumaterialien, Inhaltsstoffe von Textilien und Kosmetika, Schadstoffe aus Altlasten, Einwirkungen durch Lärm, Verunreinigungen des Trinkwassers bis zu Schadstoffbelastungen von Nahrungsmitteln. Der Kenntnisstand über die Dosis-Wirkungs- Beziehung und damit das Gesundheitsgefährdungspotential der einzelnen Schadstoffe ist allerdings sehr unterschiedlich und oftmals umstritten. Große Unsicherheiten bestehen daher in der Frage, ob und in welchem Umfang die realen Expositionen zu umweltbeeinflussten Erkrankungen führen.

In der Vorstudie werden umweltbeeinflusste Allergien, Atemwegs, Haut, Herz,-Kreislauf-, Leber-, Nieren-, Krebserkrankungen, Störungen des Reproduktionssystems, Belästigungen und Befindlichkeitsstörungen sowie die "vielfache Chemikalienüberempfindlichkeit" (MCS-Syndrom) behandelt. Die Unsicherheiten bei der Expositionsabschätzung und bei der Dosis-Wirkungs-Abschätzung schlagen sich nieder in der medizinischen Beurteilung gesundheitlicher Auswirkungen. Mehrere Kategorien von umweltbeeinflussten Erkrankungen und Beeinträchtigungen können unterschieden werden.

• Spezifische Erkrankungen durch Umweltbelastungen, deren ausschließliche oder überwiegende Verursachung durch einen anthropogenen Faktor gesichert ist, sind relativ selten. Solche akuten oder chronischen Vergiftungen  mit einem charakteristischen Krankheitsbild und einer bekannten Krankheitsentstehung  sind in der Vergangenheit durch Unfälle und als Folge industrieller Produktionsprozesse aufgetreten. Ein Beispiel ist die in den 50er Jahren in Japan aufgetretene Minamata-Krankheit, bei der es sich um eine Quecksilber-Vergiftung handelte. Weiterhin sind zahlreiche spezifische Erkrankungen bekannt, die auf Belastungen am Arbeitsplatz zurückgeführt werden. Im Einzelfall ist allerdings schon der Nachweis einer entsprechenden Berufserkrankung oftmals schwierig und umstritten. Bisher ist ungeklärt, ob auch bei Verunreinigungen von Wasser, Luft, Boden, Lebensmitteln und Gebrauchsgegenständen, wie sie für die Allgemeinbevölkerung gelten, spezifische Umwelterkrankungen auftreten können.
• Eine große Rolle spielen multifaktorielle Krankheiten mit Umweltbezug. Hierzu gehören insbesondere Erkrankungen aus den Bereichen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Atemwegserkrankungen, Krebs und Allergien. Sie zeichnen sich durch charakteristische Krankheitsbilder und eine bekannte Krankheitsentstehung aus. Als Krankheitsursachen wirken in der Regel genetische Faktoren, soziale und lebensstilbezogene Faktoren sowie Umweltbelastungen zusammen. Im Allgemeinen wird Lebensstilfaktoren eine dominierende Bedeutung (z.B. für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs) zugewiesen. Eine Reihe von epidemiologischen Studien weist aber darauf hin, dass sich das Krankheitsrisiko durch Umweltbelastungen (z.B. Risiko für Atemwegserkrankungen durch Luftverunreinigungen, Herzinfarktrisiko durch Verkehrslärm) erhöht. Weiterhin wird die Zunahme der Krankheitshäufigkeit (z.B. bei Allergien) mit Umweltbelastungen in Verbindung gebracht. Die Abschätzung gesundheitlicher Auswirkungen von Umweltbelastungen wird hier allerdings dadurch erschwert, dass in der Regel nicht ein einzelner Schadstoff, sondern eine Reihe von Noxen für eine Krankheit relevant sein können. Unsicher und umstritten ist deshalb, welcher Stellenwert Umweltbelastungen bei der Krankheitsverursachung zukommt.
• Weiterhin gibt es eine Reihe von Erkrankungen mit unklarer Umweltbeteiligung. Zu diesem Bereich sind eine Reihe von Krebserkrankungen, Leber und Nierenerkrankungen, Reproduktionsstörungen, Erkrankungen des Nervensystems sowie psychosomatische und psychische Krankheiten zu zählen. In der Regel handelt es sich ebenfalls um multifaktorielle Krankheiten, bei denen ein Beitrag von Umweltbelastungen vermutet wird, aber noch wenig gesichert ist. Teilweise liegen toxikologische Erkenntnisse z.B. über die Leber, Nieren bzw. Neurotoxizität von Schadstoffen vor, wobei aber unklar ist, ob es bei der gegebenen Exposition der Allgemeinbevölkerung zu entsprechenden Erkrankungen kommen kann. Zusätzlich weisen medizinische Einzelfallbeobachtungen (Kasuistik) in einigen Fällen auf einen Zusammenhang mit Umweltbelastungen hin, es fehlen aber entsprechende epidemiologische Kenntnisse. In anderen Bereichen, wie z.B. bei Fertilitätsstörungen durch Umweltöstrogene, sind die möglichen Wirkmechanismen erst teilweise geklärt, und daher ist der ursächliche Zusammenhang umstritten.
• Umwelt-Syndrome als Symptomkomplexe stellen Umwelterkrankungen mit unspezifischen Krankheitsbildern dar. Bei diesen Erkrankungen treten in der Regel eine Vielzahl von Beschwerden (Symptomen) auf. Es handelt sich um chronische Erkrankungen mit oftmals erheblichem Leidensdruck für die Betroffenen. Eine Reihe von UmweltSyndromen (z.B. Multiple-Chemical-Sensitivity (MCS), Sick-Building-Syndrom (SBS), Holzschutzmittel-Syndrom) sind in der Diskussion, wobei sie nicht abschließend definiert sind. Es treten Überschneidungen zwischen den Syndromen auf. Zudem fehlt bisher ein einheitliches diagnostisches Vorgehen. Von den Patienten wird als Krankheitsursache immer eine Einwirkung durch Umweltbelastungen gesehen. Bei den Syndromen soll es sich um erworbene Reaktionen auf eine oder mehrere Noxen handeln, die von der Mehrzahl der Menschen toleriert werden. Da Erkrankungen wie MCS deshalb durch niedrige bis sehr niedrige Expositionen ausgelöst werden sollen, lassen sie sich nicht nach den etablierten Prinzipien der Toxikologie oder Allergologie erklären. Es sind verschiedene Theorien bzw. Hypothesen zur Erklärung der Krankheitsentstehung formuliert worden, die aber nicht abgesichert sind. Strittig ist weiterhin, inwieweit es sich bei den Syndromen um psychosomatische oder psychiatrische Erkrankungen handelt. Von den Syndromen abgegrenzt werden Krankheitsbilder wie sog. Building-Related-Illnesses (BRI), die eine gesicherte Umweltverursachung haben und deren Symptome sich nach Verlassen eines Gebäudes nicht bessern. Ein Beispiel für BRI sind Krebserkrankungen durch Asbest oder Radon.
• Von den Umwelt-Syndromen gibt es einen mehr oder weniger fließenden Übergang zu den Befindlichkeitsstörungen. Befindlichkeitsstörungen werden definiert als Verschlechterungen des psychischen, physischen und sozialen Wohlbefindens sowie des Gefühls der subjektiven Leistungsfähigkeit. Sie lassen sich durch standardisierte (psychometrisch geprüfte) Befragungen der Betroffenen erheben. Zur Erklärung der Beziehung zwischen Umweltfaktoren und Wohlbefinden werden eine direkte Wirkung von Umweltnoxen (Modell der Noxe), eine Bewertung als umweltbedingt durch die betroffene Person (Modell der Attribution) und eine belastende Verarbeitung wahrgenommener Umweltfaktoren (Stressmodell) diskutiert. Festgestellt wurden Befindlichkeitsstörungen im Zusammenhang mit Lärm, Luftverunreinigungen, unangenehmen Gerüchen, Raumklima und technischen Anlagen wie Müllverbrennungsanlagen oder Kernkraftwerken. Sie kommen als potentielle Vorläufer somatischer Funktionsstörungen und Erkrankungen in Betracht. Umstritten ist, ob diese psychischen und psychovegetativen Beschwerden als ein Produkt "neurotischer" Verarbeitungsformen der Umweltdiskussion anzusehen sind oder als eine Folge chronischer Umweltbelastungen beurteilt werden müssen.
• Unter Toxikopie wird die Kopie einer Vergiftung (toxischen Reaktion) verstanden. Hierbei treten manifeste Symptome auf, die solchen bei einer Vergiftung vergleichbar sind, ohne dass eine relevante Belastung nachgewiesen werden kann. Diese körperlichen Reaktionen werden ausgelöst durch subjektive Informations- bewertungen über eine angeblich vorhandene Noxe. Toxikopie stellt einen vorbeugenden Schutzmechanismus dar, der bei Menschen von unterschiedlicher Rasse, unterschiedlichem Alter, Geschlecht und Bildungsgrad nachgewiesen werden konnte. Toxikopie-Reaktionen infolge von Umweltängsten stellen Sonderfälle eines allgemeinen Umweltbewältigungsprinzips dar. Es wird vermutet, dass Umweltängste (bzw. das Wissen um Umweltbelastungen) zu einer Verstärkung vorhandener umweltbeeinflusster Gesundheitswirkungen führen können. Bei dem Phänomen Toxikopie ist strittig, inwieweit es als eine angemessene oder unangemessene Reaktion zu bewerten ist.
• Schließlich können einzelne Symptome vom Arzt oder Patienten mit Umwelteinwirkungen in Verbindung gebracht werden. Hierbei kann es sich um häufige und unspezifische Beschwerden wie Kopfschmerzen, Schwindelgefühle, Schlafstörungen, physische und psychische Leistungsstörungen usw. sowie um subklinische Befunde, d.h. Laborauffälligkeiten ohne manifeste Erkrankung, handeln. Einerseits wird z.B. aus Umweltambulanzen berichtet, dass ein entsprechender Verdacht häufig, z.B. mittels Human und Umgebungsmonitoring, nicht erhärtet werden kann. Andererseits sind wiederholt Fälle dokumentiert worden, bei denen zunächst entsprechende Symptome nicht als Hinweise auf eine umweltbeeinflusste Gesundheitsbeeinträchtigung erkannt wurden und die Patienten z.T. eine langjährige Krankengeschichte mit nicht abgesicherten Diagnosen und mit Wirkungs- losen Behandlungen durch zahlreiche Ärzte verschiedenster Fachrichtungen erlitten haben.

Schließlich hat das TAB auf der Basis der Ergebnisse der Vorstudie fünf mögliche Untersuchungsansätze für die Hauptstudie identifiziert und geprüft, und zwar einen noxenzentrierten, einen verursacherzentrierten, einen krankheitszentrierten, einen bewertungszentrierten und einen präventionszentrierten Ansatz. Ergebnis war, sich in der Hauptstudie auf die beiden letzteren Untersuchungsansätze, also auf Fragen der Bewertung und der Präventionsstrategien, zu konzentrieren. Bei der Untersuchung der Bewertungskontroversen im Bereich Umweltbelastungen und Gesundheit wird zwischen naturwissenschaftlichen, medizinischen, psychosozialen und präventionspolitischen Bewertungskontroversen unterschieden. Zielsetzung dieser ersten Phase ist, inhaltliche (Kriterien, Standards), prozedurale (Verfahren, Diskurse) und institutionelle Ansätze zum Umgang mit den identifizierten Bewertungskonflikten zu entwickeln. Aufgabe der zweiten Hauptphase soll dann sein, die Grenzen und Möglichkeiten verschiedener Präventionsstrategien, mögliche Kombinationen und Anwendungsfelder herauszuarbeiten.