Für eine wachsende Einbindung von Patientinnen und Patienten in die Gesundheitsversorgung besteht bereits heute medizinischer Bedarf, der sich zukünftig wahrscheinlich verstärken wird. Technikvisionen deuten darauf hin, dass aus der Zusammenführung dieses Trends mit Erkenntnissen der Lebenswissenschaften in etwa zwanzig Jahren eine »individualisierte Gesundheitsversorgung« entstehen könnte: Medizinischen Leistungen, die spezifischer als bisher an das Individuum angepasst werden können, wird ein Potenzial zugeschrieben, sodass anspruchsvollere Qualitäts- und Kostenziele in der Gesundheitsversorgung erreichbar wären. Eine solche individualisierte Medizin könnte alle Stufen der Leistungserbringung – von der Prävention über (Früh-)Diagnostik bis zu Therapie und Nachsorgemonitoring – durchdringen. Sie stützt sich auf so unterschiedliche wissenschaftlich-technische Entwicklungen wie Genomanalysen, Nanomedizin, autologe Zelltherapien, molekulares Imaging, Nutrigenomik oder die Ermittlung patientenspezifischer Proteinexpressionsmuster.

Gegenstand und Ziel der Untersuchung

Der Ausschuss für Bildung, Forschung und Technikfolgenabschätzung hat einen Zukunftsreport zur noch ganz überwiegend im Stadium der Forschung und Entwicklung befindlichen Thematik in Auftrag gegeben. Bereits in der Frühphase der forschungs- und gesundheitspolitischen Diskussion über die Zukunftsoption sollte analysiert werden,

• welche Entwicklungslinien in den Lebenswissenschaften zu einer individualisierten Medizin beitragen können,
• wie der aktuelle Stand von Wissenschaft und Technik und die möglichen künftigen Entwicklungen einzuschätzen sind,
• welche Implikationen sich für die Technikentwicklung und die Einbettung dieser Techniken in das zukünftige Gesundheitssystem ergeben, wenn sie einen Beitrag zu einer individualisierten Medizin leisten sollen und
• welche Implikationen sich aus einer individualisierten Medizin für die medizinische Versorgung, für Unternehmen und Krankenversicherung ergeben könnten.

Ergebnisse

Individualisierung – Stratifizierung

Die individualisierte Medizin beruht wesentlich darauf, dass Patientenpopulationen – über den bisherigen Status quo hinausgehend – in klinisch relevante Untergruppen (sog. Strata) eingeteilt werden, z.B. in Gruppen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko oder in Gruppen mit besonders gutem Ansprechen auf eine bestimmte Therapie, und diesen Strata dann eine gruppenspezifische Intervention angeboten wird. Leitend ist dabei die Annahme, dass Diagnosen, Ermittlungen des Erkrankungsrisikos und Interventionen umso zielgenauer sein können, je mehr bzw. je spezifischere Kriterien zur Gruppeneinteilung herangezogen werden. Für diese Unterteilung werden in der individualisierten Medizin neue und spezifischere Biomarker auf der Ebene des Genoms, des Transkriptoms, des Proteoms, des Metaboloms sowie der Morphologie und Zellbiologie herangezogen, die vor allem aus der Genom- und Postgenomforschung und molekularen Medizin hervorgehen. Voraussetzung hierfür sind Detektions- und Messverfahren für diese Biomarker, wie z.B. Genchips oder hochauflösende und hochspezifische bildgebende Verfahren.

Zwar wird durch den Begriff der individualisierten Medizin suggeriert, dass diese Stratifizierung in Teilpopulationen bis hin zu Einzelpersonen geführt wird. Aus Gründen der Wirtschaftlichkeit, der Praktikabilität und des Nutzens ist dies jedoch nicht zu erwarten, sodass der Begriff einer »stratifizierten Medizin« besser zuträfe.

Stand und Perspektiven der Forschung – Analyse individueller Genome weit fortgeschritten

Zurzeit liegt der Schwerpunkt der Forschungsaktivitäten und der Technologieentwicklung auf der Identifizierung und Charakterisierung neuer krankheitsassoziierter Biomarker und Techniken zu ihrer Messung. Genetische und genomische Biomarker wurden bislang am intensivsten untersucht, so dass dort die Entwicklung am weitesten fortgeschritten ist. Da die genetische Ausstattung jedes Menschen einzigartig, individuell und unverwechselbar ist, können alle genombasierten Verfahren zur Stratifizierung von Patientenpopulationen anhand ausgewählter krankheitsrelevanter Gene als Teil der individualisierten Medizin aufgefasst werden. Für diese genombasierte individualisierte Medizin kann an Diskurse angeknüpft werden, die im Kontext der prädiktiven Gendiagnostik und der Gendiagnostik multifaktorieller Krankheiten schon seit Längerem geführt werden.

Genombasierte Tests können als »Vorreiterprodukte« einer individualisierten Medizin bezeichnet werden: Seit Kurzem bieten weltweit einige Dutzend Firmen – meist über das Internet – spezielle Untersuchungen des Erbguts für Privatpersonen für wenige Hundert Euro an. Diese Tests sollen Aufschluss darüber geben, ob die betreffende Person ein erhöhtes Erkrankungsrisiko für häufig vorkommende Zivilisationskrankheiten wie z.B. Diabetes oder Krebs aufweist. Experten sind sich jedoch einig, dass der medizinische Nutzen von reinen Erbgutanalysen unter Ausblendung anderer Einflussfaktoren die medizinische Entscheidungsfindung in den allermeisten Fällen nicht maßgeblich verbessern wird.

Daher besteht die Herausforderung über das Genom hinausgehende Biomarker auf Transkriptom-, Proteom- und Metabolomebene mit ihren jeweiligen Funktionen und Interaktionen verstärkt zu erforschen. Darüber hinaus müssten die zurzeit jeweils messtechnisch bedingten, biomarkerklassen-spezifischen Wissensbestände mit Hilfe der Systembiologie, spezieller Analyse- und Auswertungssoftware und geeigneter Datenbanken zu einem Gesamtbild zusammengeführt werden. Auf diese Weise könnte in den kommenden zwanzig Jahren die Technologie- und Wissensbasis für eine individualisierte Medizin geschaffen werden. Sie würde ein umfassenderes Verständnis der Entstehung und des Verlaufs von Krankheiten auf molekularer Ebene, die Aufklärung von Gen-Umwelt- und Gen-Ernährungs-Interaktionen sowie ein umfassenderes Verständnis der Determinanten von gesundheitsförderndem Verhalten bzw. Ernährungsverhalten ermöglichen.

Allerdings ist die Nutzung dieser prognostizierten Technologie- und Wissensbasis für eine individualisierte Medizin nur eine von mehreren Anwendungsmöglichkeiten: Zurzeit dominieren der Erkenntnisgewinn über die den jeweiligen Krankheiten zugrunde liegenden biologischen und molekularen Prozesse, das Generieren neuer Hypothesen für die weitere Forschung, die konzeptionelle Erweiterung der Forschungsansätze und die Bereitstellung von Forschungsressourcen für weiterführende Arbeiten. Außerdem wenden forschende Pharmaunternehmen die Erkenntnisse vor allem mit dem Ziel an, auf diese Weise die Effizienz ihrer pharmazeutischen Forschung und Entwicklung zu steigern, ohne jedoch eine Überführung in die klinische Anwendung im Sinne einer Individualisierung bereits systematisch anzustreben. Eine individualisierte Medizin wird sich somit nicht »automatisch« aus einer Zunahme entsprechender Technologie- und Wissensbestände ergeben. Vielmehr müssten hierfür explizit Anreize geschaffen werden, ressourcenstarke Akteure strategische Schwerpunkte setzen und auch tragfähige Geschäftsmodelle entwickelt werden.

Einführung in die medizinische Versorgung

Das Beispiel der genombasierten Tests zeigt aber auch, dass in der individualisierten Medizin die Gefahr besteht, dass Tests direkt nach der Identifizierung potenziell krankheitsrelevanter Biomarker Patientinnen und Patienten angeboten werden. Dies erfolgt bereits zu einem Zeitpunkt, zu dem die absolut notwendigen, zeit- und ressourcenaufwendigen Untersuchungen zur Bestimmung der klinischen Validität und des klinischen Nutzens noch nicht erfolgt sind. Diese Untersuchungen sind bisher keine Voraussetzung für die Zulassung entsprechender Testverfahren. Deshalb können in breiterem Umfang genetische Tests mit fragwürdigem oder unklaren medizinischen Nutzen angeboten werden. Dies kann weitreichende, nicht intendierte Folgen haben (z.B. Irreführung der Patientinnen und Patienten; körperliche, psychische und finanzielle Belastungen durch falsch positive oder falsch negative Ergebnisse; Auslösen von Zusatzuntersuchungen). Insgesamt könnte dies zu einer Fehlallokation der Ressourcen bei Patienten, in der Gesundheitsversorgung und bei Kostenträgern führen, ohne dass dies mit einem entsprechenden Zugewinn an Gesundheit und Lebensqualität verbunden wäre. Für die künftige Entwicklung der individualisierten Medizin und die Ausschöpfung ihrer Nutzenpotenziale ist es deshalb von entscheidender Bedeutung, nur ausreichend validierte Verfahren in die medizinische Versorgung einzuführen, sodass die medizinische Versorgung tatsächlich verbessert werden kann. Um dies zu erreichen, gibt es Handlungsbedarf in verschiedenen Feldern:

• Bei der künftigen Schwerpunktsetzung von Forschungsprogrammen sollte geprüft werden, wie eine Ausweitung der Wissensbasis über genomische Krankheitsfaktoren hinaus erfolgen kann, z.B. indem auch Gen-Umwelt-Interaktionen einbezogen und die Möglichkeiten zur Erfassung von Umweltfaktoren und Expositionen verbessert werden.
• Für die klinische Validierung von Biomarkern ist es erforderlich, Kapazitäten für entsprechende Forschungsarbeiten und Bewertungsprozesse auszubauen und diese Bewertungen auch mit gesundheitspolitischen Entscheidungen zu verzahnen. Hierfür muss auch der Diskurs darüber fortführt werden, welches Maß der Validität z.B. für eine Marktzulassung oder eine Kostenerstattungsentscheidung notwendig und ausreichend ist, und welche Akteure diese Nachweise erbringen müssen. Eine Option stellt die Anpassung der In-vitro-Diagnostika-Richtlinie in der Weise dar, dass die klinische Validität für bestimmte Testverfahren nachgewiesen werden muss, um überhaupt die Zulassung zu erhalten.
• Darüber hinaus ist für die Einführung innovativer Verfahren in die Gesundheitsversorgung noch Kreativität von Forschung, Krankenkassen, Leistungserbringern und Gesundheitspolitik gefordert. Neben der sukzessiven Anwendungsausweitung von Tests parallel zum wachsenden Wissen über die Validität und den Nutzen gilt es auch neue Formen zu erproben, wie Innovationen schrittweise und kontrolliert in die Versorgung eingeführt werden können.

Kenntnis des individuellen Erkrankungsrisikos als Basis besserer Vorsorge?

Eine Besonderheit der individualisierten Medizin besteht darin, dass sie in besonderer Weise die Vorsorge durch den Einzelnen betont: Im Kontext der individualisierten Medizin wird immer wieder die Vorstellung vorgetragen, dass mit Hilfe geeigneter Biomarker individuelle Risikoprofile erstellt werden können. In Kenntnis dieser Risikoprofile würden Betroffene selbstbestimmt vorsorgende Maßnahmen zur Gesunderhaltung ergreifen, z.B. durch eine Änderung der Lebensführung hin zu einem gesünderen Lebensstil oder die Wahrnehmung von engmaschigeren Früherkennungsuntersuchungen. Die Analyse im Rahmen des Zukunftsreports ergab, dass diese Vorstellung im Hinblick auf den Nutzen von Biomarkern für eine bessere Vorsorge differenzierter betrachtet werden sollte.

Zum einen reicht die wissenschaftliche Basis noch nicht aus, um eine Einschätzung des individuellen Erkrankungsrisikos mit höherer Treffsicherheit als bisher zu ermöglichen. Außerdem ist das Wissen lückenhaft, welche Vorsorge- und Präventionsmaßnahmen bezogen auf die die individuelle Disposition wirksam sind. Und schließlich wird – unreflektiert und oft fälschlicherweise – impliziert, dass eine Beeinflussung der Risikofaktoren im Einflussbereich des Einzelnen läge. Jedoch muss die Frage nach Verhaltens- und Verhältnisprävention stets sorgfältig geprüft werden.

Bislang ist wenig erforscht inwieweit einzelne Personen überhaupt bereit wären, ihr individuelles Erkrankungsrisiko ermitteln zu lassen. Zudem wäre ein hohes Maß an Gesundheitskompetenz bei diesen Personen erforderlich, um das Testergebnis in ein – aus medizinischer und gesundheitspolitischer Perspektive – »sinnvolles« und angemessenes gesundheitsbezogenes Handeln umzusetzen.

Bildungsnähere und einkommensstärkere Personen werden wahrscheinlich in absehbarer Zeit zu einer bevorzugten Zielgruppe entsprechender medizinischer Leistungsangebote werden. Umgekehrt wird es für Menschen aus bildungsfernen und materiell schwächeren Milieus schwierig sein, Zugang zur individualisierten Medizin zu erlangen. Durch zielgruppenspezifische Maßnahmen könnte ihnen dies erleichtert werden.

Höchstens punktuell wurde bisher untersucht, wie Risikopersonen mit  prognostischen Tests zur Bestimmung des Erkrankungsrisikos und deren Ergebnissen umgehen. Daher besteht dringender Bedarf, durch entsprechende sozialwissenschaftliche Forschung das Wissen über künftig mögliches Adressaten- und Nutzerverhalten zu erweitern. Präferenzen und Verhalten dieser Zielgruppe sollten bei der Gestaltung der Technik und der Rahmenbedingungen ihres Einsatzes berücksichtigt werden.

Welche Medizin empfinden Patientinnen und Patienten als individuell?

Der Begriff »individualisierte Medizin« weckt die Erwartung, dass hier Patientinnen und Patienten in besonderer Weise in den Mittelpunkt gestellt und ihrer individuellen Gesundheitssituation sowie ihren Präferenzen Rechnung getragen wird. Die von Krankheit konkret Betroffenen erwarten und erhoffen Unterstützung bei der Bewältigung des Krankheitsgeschehens über die rein medizinische Behandlung hinaus – auch vom ärztlichen Personal. Von Kranken wird deshalb häufig gerade eine Medizin als »individuell« empfunden, die in besonderem Maße die seelische Dimension und die Frage, wie mit der Krankheit weitergelebt werden kann, im Arzt-Patient-Verhältnis thematisiert und daraus Handlungsoptionen gemeinsam entwickelt.

Die individualisierte Medizin, wie sie aus der molekularbiologischen Forschung hervorgeht, stellt jedoch Optionen zur Krankheitsbewältigung bereit, die befund- und krankheitsprozessorientiert sind – die seelische Dimension also nicht berücksichtigen. Vielmehr sind gerade bei schweren Erkrankungen mit denjenigen Verfahren der individualisierten Medizin, die prädiktiv-probabilistische Informationen liefern, sogar besondere psychische Belastungen verbunden. Zudem muss die schwierige Aufgabe gelöst werden, die Testergebnisse zu interpretieren und in Alltagshandeln umzusetzen. Dies weist auf die Notwendigkeit hin, die Leistungserbringung in der individualisierten Medizin in Kontexte einzubetten, die im Bedarfsfall den Betroffenen durch »sprechende Therapie« und psychosoziale Unterstützung Hilfestellung leisten.

Akzentverschiebungen im gesellschaftlichen Diskurs

Im aktuellen gesundheitspolitischen Diskurs wird dem Einzelnen – aus verschiedenen Gründen – zunehmend mehr Verantwortung für seine Gesundheit zugebilligt, zugleich aber auch übertragen. Dennoch dürfen Personen im Erkrankungsfall auf die Solidarität der Gesunden zählen, ohne ihnen gegenüber rechenschaftspflichtig zu sein. Im Kontext der individualisierten Medizin werden jedoch häufig Argumentationsmuster gewählt, die in der Tendenz darauf hinauslaufen, dass Risikopersonen oder Erkrankte sich Dritten gegenüber für ihr Gesundheitsverhalten rechtfertigen müssen bzw. von Dritten – moralisch, finanziell, durch Anreize – in die Pflicht genommen werden, ein bestimmtes Gesundheitsverhalten zu zeigen.

In den gesundheitspolitischen Diskussionen der jüngeren Vergangenheit gab es immer wieder kontroverse Debatten zu der Frage, wie weit die Inpflichtnahme des Einzelnen durch die Solidargemeinschaft gehen darf und welches Maß an Gesundheitsverhalten und Eigenbeitrag die Solidargemeinschaft vom Einzelnen einfordern darf. Diese Debatte wird auch in Zukunft gerade im Kontext der individualisierten Medizin weiter zu führen sein. Hier besteht die Herausforderung, zu klären, ob und wie individualisierte Medizin legitimiert werden kann und welche wirksamen und ethisch angemessenen Wege beschritten werden können.