In unserer Umwelt ist eine kaum überschaubare Zahl von physikalischen, biologischen und chemischen Faktoren und Stoffen vorhanden, die potenziell gesundheitsschädigend sind. Ob tatsächlich eine Gesundheitsgefährdung von einer Noxe ausgeht, ist jedoch abhängig von komplexen Wirkungszusammenhängen, u. a. von der Emissionssituation, der Expositionssituation und den Wirkmechanismen im Menschen. Zugleich gibt es eine Vielzahl von somatischen und psychischen Erkrankungen bzw. Störungen, die mit den anthropogenen Umweltbelastungen in Verbindung gebracht werden. Insgesamt bestehen zahlreiche Kenntnislücken und Unsicherheiten bei der Bewertung der Gefährdungspotenziale.

Untersuchungsgegenstand und Zielsetzung

Auf Vorschlag des Ausschusses für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit sollten Ausgangslage und Strategien für einen vorsorgenden Gesundheitsschutz im Bereich Umwelt und Gesundheit untersucht und der wissenschaftliche und gesellschaftliche Diskussionsstand zu dieser Thematik aufbereitet werden. Das Projekt wurde im September 1999 abgeschlossen.

Zielsetzung des TA-Projektes war es,

• den Kenntnisstand zu den Gesundheitsgefährdungspotenzialen von Umweltbelastungen aufzuarbeiten,
• die wissenschaftlichen und gesellschaftlichen Bewertungskontroversen über umweltbeeinflusste Gesundheitsgefährdungspotenziale nachvollziehbar zu machen und Vorschläge zum Umgang mit diesen Bewertungskontroversen zu entwickeln sowie
• Ansatzpunkte für vorsorgende, umweltbezogene Präventionsstrategien herauszuarbeiten und diese auf ihre jeweiligen Vor- und Nachteile hin zu untersuchen.

Stand der Arbeiten

Im Herbst 1995 hat das TAB mit einer Vorstudie zu diesem TA-Projekt begonnen. Zielsetzung der Vorstudie war die Erarbeitung eines Sachstandsberichtes über gesundheitlich relevante Umweltbelastungen und umweltbeeinflusste Krankheiten sowie die Identifikation von Problemfeldern, die im Rahmen der Hauptstudie vertieft untersucht werden sollten. Die Vorstudie wurde im März 1997 vorgelegt (TAB-Arbeitsbericht Nr. 47).

Die Hauptstudie soll sich auf Fragen der Bewertungsansätze und der Präventionsstrategien konzentrieren. Der Endbericht wurde im September 1999 den Berichterstatterinnen und Berichterstattern für Technikfolgenabschätzung des BFTA-Ausschusses vorgelegt (TAB-Arbeitsbericht Nr. 63).

Ergebnisse

Der Schutz der menschlichen Gesundheit ist ein wesentlicher Ausgangspunkt und Bestandteil der Umweltpolitik. Ständig neue Meldungen und Erkenntnisse über gesundheitsschädliche Stoffe in der Umwelt und andere anthropogene Umweltbelastungen beschäftigen die Öffentlichkeit und die politischen Entscheidungsträger. Die Gesundheitspolitik dagegen ist nach wie vor auf die Ausgestaltung und Finanzierung der medizinischen Versorgung konzentriert.

Im Problemfeld "Umwelt und Gesundheit" herrschen bislang unabgestimmte und kurzfristige Einzelentscheidungen vor. Umwelt- und Gesundheitspolitik sind unzureichend vernetzt. Vor allem von der internationalen Ebene gehen konzeptionelle Überlegungen und Anstöße aus, eine intersektorale Politik für die umweltbeeinflussten Gesundheitsrisiken zu entwickeln.

Neben den Anstößen der Rio-Konferenz und der aus ihr resultierenden Agenda 21 sowie weiteren UN-Konferenzen sind vor allem die Programme der WHO prägend für die internationale Debatte, u. a. die Strategie "Gesundheit für alle" (1977), mittlerweile als "Gesundheit für alle im 21. Jahrhundert" fortgeschrieben, oder die "Ottawa-Charta" zur Gesundheitsförderung (1986).

Auf europäischer Ebene wurde ebenfalls von der WHO das Thema "Umwelt und Gesundheit" etabliert, zuerst durch die gleichnamige "Europäische Charta" (1989), später durch den "Aktionsplan Umwelt und Gesundheit für Europa" (1994), aus dem für alle Unterzeichnerstaaten die Verpflichtung zur Vorlage nationaler Aktionspläne erwachsen ist, so auch für die Bundesrepublik Deutschland. Dieser Pflicht sind die Bundesministerien für Gesundheit und für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit im Juni 1999 mit ihrem "Aktionsprogramm Umwelt und Gesundheit" nachgekommen, das zwar auch einige stoff- und medienbezogene Qualitätsziele und zugehörige Maßnahmen benennt, ansonsten aber schwerpunktmäßig Querschnittsthemen und -maßnahmen aufgreift. Die vorgesehenen Maßnahmen beziehen sich vor allem auf den zukünftigen Beitrag der (wissenschaftlichen) Bundesoberbehörden, darüber hinaus werden "alle relevanten Gruppen und Institutionen" aufgefordert, "sich an der Diskussion und Weiterentwicklung des Programms zu beteiligen und ihren Beitrag zu seiner Umsetzung zu leisten".

Bewertungskontroversen

Zur Strukturierung der Kontroversen im Bereich Umwelt und Gesundheit liegt kein feststehendes, anerkanntes Schema vor. In diesem Bericht wird zwischen einer wissenschaftlichen, einer gesellschaftlichen und einer politischen Ebene unterschieden. Bei dieser Unterscheidung handelt es sich um ein analytisches Hilfsmittel zur übersichtlicheren Darstellung, denn in Wirklichkeit greifen diese Ebenen immer wieder ineinander und werden vermischt.

Auf der wissenschaftlichen Ebene geht es grundsätzlich darum, ob ein Zusammenhang (bzw. eine Kausalbeziehung) zwischen der Umwelt (bzw. Umweltbelastungen) und der Gesundheit (bzw. dem Krankheitsgeschehen) besteht. Wissenschaftliche Ebene bedeutet hier nicht, dass nur Wissenschaftler mit unterschiedlichen Einschätzungen an den Kontroversen beteiligt sind, sondern dass die Frage nach Ursachen und Wirkungen - beispielsweise auch durch Laien - behandelt wird.

Gefährdungspotenziale und Kausalnachweise

Von der "Umweltseite" her betrachtet, lautet die Fragestellung: Wie sind die Gesundheitsgefährdungspotenziale von Umweltnoxen einzuschätzen? Ohne auf die vielen Einzelnoxen einzugehen, werden Probleme der toxikologischen und epidemiologischen Risikoabschätzung, insbesondere von Kombinationswirkungen, sowie die Frage nach den psychischen Folgewirkungen diskutiert.

Die Risikoabschätzung für Einzelnoxen lässt sich noch verbessern und die Diskussion über sie rationaler gestalten. Das Auftreten unterschiedlicher Einschätzungen und entsprechender Kontroversen wird aber nicht auszuräumen sein. Ein besseres Verständnis für die Relevanz von Kombinationswirkungen bzw. komplexen Umweltbelastungen ist noch zu erarbeiten. Das Risikoabschätzungsmodell für Einzelnoxen wird hier an grundsätzliche Grenzen stoßen. Die Stärkung von salutogenetischer Perspektive und Gesundheitsförderung (s. u.) kann dieses Dilemma konventioneller Risikoabschätzungen zwar nicht aufheben, aber mildern.

Krankheitstypen und Ursachenzuschreibungen

Die Problemstellung aus der "Gesundheitsperspektive" lautet: Welche Erkrankungen sind tatsächlich auf den Einfluss von Umweltnoxen zurückzuführen? Und wie sind diese zu behandeln oder zu vermeiden? Hiermit eng verbunden ist die Frage nach dem Selbstverständnis und der Ausrichtung der Disziplin "Umweltmedizin" in Forschung und Praxis.

Es wird erwartet, dass sich das Verständnis umweltbeeinflusster Gesundheitsstörungen zukünftig differenzieren und erweitern wird und dadurch Verbesserungen im Umgang mit ihnen erreicht werden können. Dies gilt insbesondere für Umweltsyndrome wie Multiple-Chemical-Sensitivity (MCS). Zur Klärung psychischer Ursachen und Folgen umweltbeeinflusster Erkrankungen wird noch erheblicher Forschungsbedarf gesehen, insbesondere im Hinblick auf die Erarbeitung und Etablierung praktikabler Diagnoseverfahren. Es spricht viel dafür, dass nicht so sehr einzelne Stoffe bzw. Noxen, sondern bestimmte Lebensverhältnisse krank machen. Dies sollte bei Forschungsansätzen, bei Diagnosen und der Suche nach Therapien und Präventionsmöglichkeiten verstärkt berücksichtigt werden. Eine entscheidende Rolle spielen die Verteilung der Zuständigkeiten im Gesundheitssystem, die Kompetenz der jeweiligen Akteure und die Qualität der angewandten Verfahren und Instrumente. Neben einer notwendigen Verbesserung der Qualitätssicherung wird die Entwicklung neuer Kooperations- und Aktionsformen von großer Bedeutung sein.

Informationsgrundlagen und gesellschaftliche Bewertung

Auf der gesellschaftlichen Ebene geht es grundsätzlich um Bewertungen von festgestellten Zusammenhängen zwischen Umweltbelastungen und Gesundheit. Die Frage lautet hier also: Wie groß sind die Probleme bei umweltbeeinflussten Gesundheitsstörungen, wie verteilen und entwickeln sie sich?

Angesichts der überall vorhandenen Wissensdefizite ist es nicht verwunderlich, dass die Notwendigkeit der Verbesserung der Informationsgrundlage praktisch unumstritten ist, auch wenn unterschiedliche Vorstellungen über Anspruch, Umfang und Leistung bestehen. Die unterschiedlichen Einschätzungen von umweltbeeinflussten Gesundheitsgefährdungen werden sich aber in vielen Fällen nicht aufheben lassen, da differierende Bewertungen und Interessen sowie Unsicherheiten im Kenntnisstand eine wichtige Rolle spielen und sich nicht einfach beseitigen lassen. Konfrontative Kommunikationsstrategien sollten allerdings durch eine diskursive Rationalisierung von Bewertungskonflikten ersetzt werden. Konkretere gesamtgesellschaftliche Handlungskonzepte bzw. -ansätze, wie die Herstellung von mehr "Umweltgerechtigkeit" oder die Nutzung von Dialogverfahren zur Bewältigung von Kontroversen, bedürfen ausführlicher weiterer Forschung, Entwicklung und Erprobung.

Präventionsansätze

Auf der politischen Ebene geht es grundsätzlich um die Bestimmung von präventionspolitischen Ansätzen für den Umgang mit den festgestellten und gesellschaftlich diskutierten Zusammenhängen zwischen Umweltbelastungen und Gesundheit. Die Frage lautet hier also: Muss etwas zusätzlich oder anders getan werden? Wie und wo muss gehandelt werden? Unterschiedliche Einschätzungen auf der wissenschaftlichen Ebene und Bewertungen auf der gesellschaftlichen Ebene führen zu einem breitem Spektrum präventionspolitischer Ansatz- und Gestaltungsmöglichkeiten, die entsprechend kontrovers, z. T. aber auch komplementär diskutiert werden.

Eine zentrale Streitfrage im Problemfeld "Umwelt und Gesundheit" ist, ob reaktive Prävention vorherrscht und zu wenig proaktive Prävention betrieben wird oder umgekehrt. Wer von wissenschaftlich nachgewiesenen Wirkungsketten ausgeht, also insbesondere von toxikologisch und epidemiologisch fundiert untermauerten, kommt eher zu dem Ergebnis, dass ausreichend vorsorgende Prävention verwirklicht ist. Wer dagegen den Erkenntnisgrenzen der Toxikologie und Epidemiologie, den Kasuistiken der Umweltmedizin und den Problemen der Kombinationswirkungen ein stärkeres Gewicht gibt, wird eher zu dem Urteil kommen, dass bisher hauptsächlich reaktive Prävention stattgefunden hat.

Bisher ist die Expositionsprävention eindeutig vorherrschend, die Dispositionsprävention stellt die Ausnahme dar. Dies findet im Allgemeinen Zustimmung. Unterschiedliche Empfindlichkeiten, also Dispositionsunterschiede, haben allerdings in der letzten Zeit zunehmende Aufmerksamkeit gefunden. Aus ihnen wird hauptsächlich die Kritik abgeleitet, dass das Schutzniveau (z.B. Grenzwerte) unter Berücksichtigung dieser Unterschiede unzureichend sei. Fragen der Disposition könnten durch Fortschritte bei Genomanalyse und genetischen Tests an Bedeutung gewinnen. Ob und wann entsprechende Erkenntnisse für den Problembereich "Umwelt und Gesundheit" vorliegen werden, ist derzeit noch unklar. Möglichkeiten der Dispositionsprävention sollten daraus aber nur dann abgeleitet werden, wenn auch Vermeidungs- oder Behandlungsmöglichkeiten bestehen und soziale Diskriminierungen ausgeschlossen werden können.

Im Problemfeld "Umwelt und Gesundheit" kommen Ansätze sowohl der Verhältnisprävention als auch der Verhaltensprävention zur Anwendung. Bei der Verhältnisprävention besteht in der Bundesrepublik Deutschland eine umfangreiche, ordnungsrechtliche Regulierung einzelner Noxen und Umweltmedien, während die Gestaltung verursacherbezogener Rahmenbedingungen noch nicht so weit entwickelt ist. Bei der Verhaltensprävention finden sich Ansätze zur Förderung von Vermeidungsverhalten und zur Förderung von umweltverträglicherem Verhalten. Verhaltensprävention zielt bisher stark auf die Vermittlung von Wissen. In einigen Bereichen finden sich Kombinationen von Verhaltens- und Verhältnisprävention

Ob die Gewichtung zwischen Verhaltens- und Verhältnisprävention derzeit richtig gewählt ist, darüber bestehen Bewertungskontroversen. Wesentliche Kritikpunkte an der Verhaltensprävention sind, dass sie auf die oftmals schwierig zu beeinflussende Einsicht und Motivation der Betroffenen angewiesen sei und dass damit eine falsche Verantwortungszuweisung ("falsches Verhalten") erfolge. Andererseits zeigt sich, dass staatliche Regulierung als Verhältnisprävention oftmals erst nach einem längeren Prozess der öffentlichen Diskussion und Definition von Umwelt- und Gesundheitsgefahren und der Verhaltensänderung verschiedener Akteure erfolgt.

Bisher dominiert die Noxenprävention, d.h. eine Prävention für einzelne Noxen, gegenüber der Verursacherprävention, d.h. der Ansätze zur Verringerung von Gesundheitsgefährdungspotenzialen auf der Ebene von Verursacherbereichen (z.B. Verkehr, Landwirtschaft). Noxenprävention knüpft stark an wissenschaftliche (insbesondere toxikologische) Kenntnisse über Gefährdungspotenziale an. Bei der Vielzahl potenziell relevanter Noxen besteht aber ständig die Gefahr, der Entwicklung hinterherzuhinken. Die Verursacherprävention ist dagegen stark auf gesellschaftliche Diskussionen und normative Entscheidungen angewiesen. Dementsprechend bestehen hier teilweise erhebliche (politische) Realisierungshemmnisse. Die Beeinflussung ökonomischer und technischer Entwicklungstendenzen verspricht aber längerfristig den effektiveren Gesundheitsschutz. Von der Verursacherprävention eröffnet sich ein fließender Übergang zur Gesundheitsförderung.

Die wissenschaftliche und öffentliche Diskussion im Bereich Umwelt und Gesundheit ist bisher einseitig auf Umweltbelastungen und ihre Risiken sowie auf deren Gefahrenabwehr bzw. Risikobegrenzung konzentriert. Somit dominieren bisher pathogenetische Perspektive und Risikoprävention.

Über die Verringerung und Vermeidung von Expositionen durch konkrete Umweltbelastungen hinaus stellt sich aber die Frage, wie gesundheitsförderliche Lebensbedingungen in einem umfassenden Sinne gestaltet werden können. Zwar sind die Kenntnisse über gesundheitlich bedeutsame positive Auswirkungen von materiellen und physischen Einflüssen nach wie vor sehr gering, weshalb die salutogenetische Perspektive bisher im Problemfeld "Umwelt und Gesundheit" kaum Beachtung gefunden hat, doch ist von einem erheblichen Einfluss positiver (Umwelt-)Faktoren auszugehen. So könnte vielleicht bereits eine entsprechende Veränderung der Schwerpunkte der wissenschaftlichen und öffentlichen Diskussion Verunsicherungen und Bedrohungsgefühle abbauen und neue Handlungsperspektiven für die Betroffenen und Beteiligten eröffnen. Insgesamt werden hier erhebliche, noch unerschlossene Handlungspotenziale gesehen, die im Folgenden zusammengefasst werden.

Stärkung gesundheitsförderlicher Lebensbedingungen

Die Verbesserung gesundheitsförderlicher Lebensbedingungen wird in der deutschen Diskussion um "Umwelt und Gesundheit" – wenn überhaupt – nur randständig behandelt. Gleichzeitig spielt dieses Thema in der internationalen Diskussion um eine zukunftsfähige Politikgestaltung durchaus eine wichtige Rolle. Das Thema Gesundheitsförderung schafft eine Verbindung zwischen gesundheitspolitischer Diskussion und Nachhaltigkeitsdebatte und stärkt die in der Umweltpolitik oft vernachlässigte Dimension der Gesundheit(spolitik).

In der salutogenetischen Perspektive werden die Gesundheit und die förderlichen Bedingungen für Gesundheit in den Mittelpunkt der Betrachtungen gestellt. Hiervon ausgehend sollen Handlungsmöglichkeiten identifiziert werden, um Gesundheit, Wohlbefinden und Lebensqualität zu erhalten bzw. zu verbessern. Anstelle von Reparaturaufgaben geht es somit um Gestaltungsaufgaben. Im Gesundheitsbereich heißt das aus einem weltweiten Grundsatzprogramm der WHO hervorgegangene Leitkonzept Gesundheitsförderung.

Die Theoriemodelle der Salutogenese sind aus – um Faktoren der Krankheitsbewältigung erweiterten – Stresstheorien entstanden. In ihrem Kern sind sie Theorien über das Zusammenwirken von Belastungen und Bewältigungsstrategien, von Risiken und Gesundheitsressourcen. Mit ihnen kann sowohl Gesundheit als auch Krankheit erklärt werden. Als Grundlage für die Gesundheitsförderung sind Theorien der Salutogenese wichtig, weil die Formulierung der erklärenden Variablen von der Seite der Gesundheitsressourcen aus erfolgt. Die Zielrichtung der Gesundheitsförderung ist, durch die Erhaltung und Stärkung persönlicher, sozialer und institutioneller Ressourcen die Gesundheitspotenziale zu entfalten und zu entwickeln.

Am weitesten verbreitet ist in der Praxis der Gesundheitsförderung die Gestaltung von Lebens- und Handlungsräumen in ihrer ganzen Komplexität. Dies gilt auf der Ebene von Regionen (z.B. Städte, Gemeinden und Stadtteile) wie auf der Ebene von Institutionen. In diesem Sinne am weitesten fortgeschritten sind Projekte der Gesundheitsförderung in Betrieben, im Krankenhaus und in der Schule sowie der Erfahrungsaustausch zwischen ihnen in nationalen und internationalen Netzwerken.

Die Aufgaben des öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) werden durch Landesgesetze geregelt. In allen Gesetzen über den öffentlichen Gesundheitsdienst werden die klassischen ordnungsrechtlichen Aufgaben des ÖGD zum Schutz der Gesundheit geregelt. Für neue Aufgabenstellungen des ÖGD im Rahmen der Gesundheitsförderung, Gesundheitsberichterstattung, Gesundheitsplanung sowie der Kooperation mit anderen Behörden und Dritten sind bisher erst teilweise differenzierte Regelungen in den Landesgesetzen getroffen worden.

Die Gesundheitsförderung braucht geeignete Strukturen. Viele dieser Strukturen sind spontane und manchmal auch recht flüchtige soziale Gebilde. Von besonderer Bedeutung für die gesellschaftliche Gemeinschaftsausgabe Gesundheitsförderung sind Kooperationsstrukturen, wie regionale Arbeitsgemeinschaften, Gesundheitsförderungskonferenzen sowie thematisch oder sozialräumlich ausgerichtete Netzwerke für die Gesundheitsförderung. Um Gesundheitsförderung im Sinne der Gestaltung von Lebens- und Umweltbedingungen durchsetzen zu können, werden Politik- und Akteursnetzwerke benötigt.

Die Finanzierung konkreter Maßnahmen der Gesundheitsförderung ist derzeit unzureichend. Der Anteil an den Gesamtaufwendungen für die Krankenversorgung ist minimal. Es stehen praktisch nur Finanzmittel für Einzelprojekte der Gesundheitsförderung zur Verfügung, wobei hier der Mitteleinsatz den Interessen, Handlungsprioritäten und Relevanzkriterien einzelner Träger folgt, während es keine Finanzierung für Gemeinschaftsaufgaben gibt.

Handlungsmöglichkeiten

Im Problemfeld "Umwelt und Gesundheit" wird Handlungsbedarf einerseits für einen besseren Umgang mit den vielfältigen Bewertungskontroversen und eine Verbesserung der Risikoprävention gesehen. Anderseits wird ein erheblicher Handlungsbedarf zum Ausbau der Gesundheitsförderung festgestellt, wenn eine Gewichtsverlagerung des vorsorgenden Gesundheitsschutzes auf die Stärkung gesundheitsförderlicher Lebensbedingungen angestrebt wird. Insbesondere für letzteres werden detaillierte Handlungsvorschläge vorgelegt.

Aufbau einer umweltbezogenen Gesundheitsberichterstattung

Der Aufbau einer umweltbezogenen Gesundheitsberichterstattung ist wiederholt gefordert worden. Basierend auf vorhandenen Elementen der Umweltberichterstattung und der Gesundheitsberichterstattung sollte eine spezielle umweltbezogene Gesundheitsberichterstattung entwickelt werden. Ein zentraler Ansatzpunkt sollte die bessere Vernetzung bzw. Kooperation der unterschiedlichen Ressorts (Umwelt, Gesundheit, Verkehr, Forschung usw.) auf den verschiedenen administrativen Ebenen (Kommune, Bezirk, Land, Bund) sowie ein intensiverer internationaler Austausch sein. Zum Teil sollten neue Daten erhoben werden, teilweise würden aber auch neue, spezifische Verknüpfungen vorhandener Datensätze ausreichen.

Weiterentwicklung und Umsetzung des Aktionsprogramms "Umwelt und Gesundheit"

Der gerade vorgelegte "Aktionsplan Umwelt und Gesundheit" enthält wertvolle Vorschläge für eine Verbesserung der Zusammenarbeit im Bereich Gesundheit und Umwelt, behandelt die Thematik allerdings schwerpunktmäßig aus patho-genetischer Perspektive. Eine Erweiterung und Integration von Vorschlägen aus salutogenetischer Perspektive bietet sich an, um die beiden Sektoren auch unter Gesundheitsförderungsaspekten enger miteinander zu verknüpfen. Die Akteure, Instrumente und Prozesse zur Stärkung gesundheitsförderlicher Lebensbedingungen sollten konkretisiert werden.

Zum anderen ist der vorliegende Aktionsplan "Umwelt und Gesundheit" nun umzusetzen. Dazu sind konkrete Aktionen und Programme zu entwickeln, damit das Aktionsprogramm nicht ein folgenloses Dokument wird. Die Umsetzung kann nicht alleine auf der Ebene der Ministerien und obersten Bundesbehörden erfolgen. Deshalb sollten die verschiedenen Akteure beteiligt und Partizipationsmöglichkeiten geschaffen werden. Auch wäre zu prüfen, inwieweit Dialogverfahren (s. u.) in den Umsetzungsprozess eingebunden werden könnten.

Stärkung von Partizipation und Dialogen

Die Stärkung partizipativer Elemente und Verfahren stellt eine der wichtigsten Maßnahmen zum besseren Umgang mit den Bewertungskontroversen im Bereich "Umwelt und Gesundheit" dar. Handlungsmöglichkeiten werden insbesondere in folgenden Bereichen gesehen:

• Verbesserung der Verfahren zur Umweltstandardfestsetzung: Die Zielrichtung der Verbesserungsvorschläge des SRU wie des Aktionsprogramms wird durch die Ergebnisse des vorliegenden Berichts vor allem in ihrer Betonung der Prozesshaftigkeit und der Forderung nach Öffnung, Dialog und Partizipation unterstützt. Aus diesem Grund ist es besonders wichtig, diese Elemente bereits bei der Besetzung zukünftiger Gremien zur Weiterentwicklung der Standardsetzungsverfahren zu berücksichtigen. Je unsicherer die Wissens- und Beurteilungsstände sind, desto mehr erscheint eine Öffnung der Verfahren nötig - wenn auch desto mühsamer -, um zu gesellschaftlich tragfähigen und vermittelbaren Ergebnissen zu kommen.
• Partizipative Verfahren beim Umgang mit krankheitsbezogenen Kontroversen: Als mögliche Ansatzpunkte wurden hier identifiziert die Einbeziehung von Betroffenen in Forschungsprojekten, der Dialog zwischen verschiedenen umweltmedizinischen Richtungen und Akteuren sowie die Entwicklung und Nutzung von Mediationsverfahren für umweltmedizinische Fragestellungen.
• Dialogverfahren zur Dissensklärung bei der Notwendigkeit und Ausgestaltung von Präventionsansätzen: Nicht nur bei Einzelfragen, sondern auch bei der gesamtgesellschaftlichen Auseinandersetzung über das Thema "Umwelt und Gesundheit" besteht ein hoher Bedarf an dialogischen Verfahren. Das Ziel sollte sein, die Ursachen für die jeweiligen Konflikte, für ihre z. T. hohe emotionale Aufladung und für die bestehenden Kommunikationsblockaden transparent zu machen sowie auf dieser Grundlage Optionen eines sachlich und sozial angemesseneren Umgangs mit den zugrundeliegenden Problemen auszuloten. Das bezieht sich vorrangig auf die Problemfelder des Kausalnachweises, der Unter- oder Überbewertung von Gefährdungen und der angemessenen Präventionsstrategien. Von zentraler Bedeutung für den potenziellen Erfolg wird die neutrale Trägerschaft möglicher Foren sein.

Auf kommunaler Ebene besteht ein großer Bedarf an breit angelegten Mitwirkungsmöglichkeiten der Bürger an der Planung und Gestaltung gesundheitsfördernder Lebensbedingungen. Aber auch regionale und nationale Planungen und Entscheidungen zur Stärkung gesundheitsförderlicher Lebensbedingungen erfordern Mitgestaltungsmöglichkeiten.

Stärkung sektorübergreifender Politikansätze

Ein schwerwiegendes Hemmnis für eine sektorübergreifende Politik ist auf allen politischen Ebenen die Gliederung von Politik und Verwaltung in Fachressorts mit ihren engen Zuständigkeiten und oft starr reglementierten bürokratischen Handlungsroutinen. Dies gilt sowohl beim Umgang mit Bewertungskontroversen als auch bei der Gesundheitsförderung. Handlungsoptionen werden in folgenden Bereichen vorgestellt:

• Schaffung von Organisationsstrukturen für intersektorale Kooperation durch die Einrichtung einer Koordinierungseinheit "Integrierte Berichterstattung und Gestaltung gesundheitsförderlicher Lebensbedingungen" auf Bundesebene, die Schaffung eines Beirates zur Gesundheitsförderung oder einer Gesundheitsförderungskonferenz auf Bundesebene sowie die Einrichtung bzw. Stärkung von Kooperationsgremien auf Landesebene und kommunaler Ebene.
• Vernetzung von Programmen und Akteuren z.B. mittels eines Modellprogramms zur Bildung einer Infrastruktur für intersektorale Kooperation und zur Förderung von Querschnittsprojekten im öffentlichen Gesundheitsdienst, eines Programms zur Unterstützung der Beteiligung von Städten und Gemeinden an internationalen und nationalen Netzwerken und Agenda-21-Projekten oder der Schaffung von Anreizen und Strukturen für Kommunen mit lokalen Agenda-21-Prozessen zur Integration der Gesundheitsförderung.
• Förderung interdisziplinärer Forschungsansätze und Bündelung der Informationsgewinnung: Die interdisziplinäre Zusammenarbeit sollte einerseits durch die Initiierung entsprechender Verbundprojekte und andererseits durch den Ausbau von multidisziplinären Fächern wie Public Health gefördert werden. Außerdem wird von vielen Seiten die Schaffung einer umfassend zuständigen Institution bzw. Instanz zur Risikoabschätzung von Umweltnoxen gefordert, die als zentraler "Eingangskanal" und "Frühwarnsystem" fungieren soll.

Ausbau der Qualitätssicherung

In verschiedenen Bereichen des Problemfeldes "Umwelt und Gesundheit" sollten in Zukunft Systeme der Qualitätssicherung entwickelt und verstärkt eingesetzt werden, um die Effektivität in der Problembehandlung zu erhöhen.

Qualitätssicherung von Forschung beinhaltet die fortlaufende Prozess- und abschließende Produktevaluation von Forschungsprojekten bzw. -programmen und daraus die Ableitung von Verfahrens- und sonstigen Verbesserungsvorschlägen. Qualitätssicherung der Forschung ist letztlich nur als wissenschaftsintern zu bewältigende Regulierung vorstellbar. Die diesbezüglichen Entwicklungen innerhalb der Wissenschaft können aber durch Impulse und Forderungen sowohl von den Abnehmern als auch von den Finanziers und insbesondere vom Staat ermutigt, bestärkt und beschleunigt werden.

Umweltmedizinische Qualitätssicherungssysteme sind erforderlich für umweltmedizinische Anamnese und Diagnostik, Erhebung äußerer Expositionen (Umfeldbegehungen, Umgebungsmonitoring usw.), Bio-Monitoring (Indikation, Probenahme, Laborpraxis), labormedizinische Untersuchungen sowie Therapiewahl und -begleitung. Da es bisher keine etablierten Qualitätssicherungssysteme gibt, sollten diese entwickelt werden. Eine zentrale Voraussetzung für die Etablierung entsprechender Qualitätssicherungssysteme wird sein, dass sich dieser Aufwand auch lohnt, d.h. dass die Finanzierung bzw. Kostenübernahme für entsprechende Leistungen an die Einhaltung derartiger Standards gebunden wird.

Qualitätssicherung in der Gesundheitsförderung ist ebenfalls noch zu entwickeln. Diese Aufgabe könnten Kooperationsgremien, ein Referenz- und Transparenz-Zentrum sowie Modellprogramme, die zur Diskussion gestellt werden, übernehmen.

Absicherung der finanziellen und rechtlichen Basis

Die rechtlichen und finanziellen Grundlagen für integrierte Programme der Gesundheitsförderung sind unzureichend. Es fehlt vor allem an Möglichkeiten der Zusammenführung finanzieller Mittel (Fonds-Lösungen), um solche gemeinschaftliche Aufgaben finanzieren zu können. Insgesamt sollte die Beseitigung von Anwendungsdefiziten bei den bereits bestehenden rechtlichen Regelungen deutlich Vorrang vor Änderungen oder Ergänzungen der Rechtslandschaft haben. Ausnahmen sind eine bessere Verankerung der Gesundheitsförderungen in den Landesgesetzen zum öffentlichen Gesundheitsdienst sowie eine erhebliche Erweiterung der Beteiligungsmöglichkeiten von Krankenversicherungen an Gemeinschaftsaufgaben der Gesundheitsförderung und Prävention.

Bei den Bewertungskontroversen in der Risikoprävention wird rechtlicher Regelungsbedarf vorrangig bei der Verbesserung und Vereinheitlichung der Verfahren zur Umweltstandardfestsetzung gesehen.

Forschungsbedarf

Bewertungskontroversen im Problemfeld "Umwelt und Gesundheit" werden sich durch einen verbesserten Kenntnisstand und vermehrte Forschungsanstrengungen alleine nicht auflösen lassen. Außerdem ist oftmals - insbesondere bei vergleichsweise schwächeren Effektgrößen - mit widersprüchlichen Ergebnissen zu rechnen, selbst wenn mehrere Studien zur Prüfung vergleichbarer Hypothesen über spezifischere Ursache-Wirkungs-Beziehungen vorliegen, so dass sowohl Befürworter als auch Kritiker Hinweise für eine Bestätigung der persönlich vertretenen Annahme ableiten können. Wissenschaftsmethodisch aussagekräftigere Verfahren der Ergebnisgewichtung können zudem meist bereits wegen der dafür erforderlichen Anzahl unabhängig gewonnener Untersuchungsergebnisse nur selten sinnvoll eingesetzt werden.

Trotz dieser Einschränkungen sollten besonders aktuelle und drängende Wissens- und Forschungsdefizite möglichst verringert werden. Hierfür kommen insbesondere in Betracht:

• Verstärkung und Systematisierung der Forschung zu Kombinationswirkungen,
• Intensivierung der Forschungsanstrengungen zu neurotoxischen und psychovegetativen Wirkungen von Schadstoffbelastungen,
• Entwicklung und Durchführung eines umfassenden Forschungsprojektes zu Umweltsyndromen, vor allem Multiple-Chemical-Sensitivity (MCS),
• Initiierung eines Forschungsverbundes Umweltpsychologie unter Einbezug sozialwissenschaftlicher und klinischer Disziplinen.

In der Entwicklung der Gesundheitsförderung war Forschung mit ihren Konzepten, Fragestellungen und Theoriebildungen immer wieder ein wesentlicher Impulsgeber. Gerade auf der Ebene der Entwicklung der internationalen Leitkonzepte Nachhaltige Entwicklung und Gesundheitsförderung waren die wissenschaftliche Problemwahrnehmung, ihre öffentliche Resonanz und die Beraterrolle für Politikvorbereitung und -entwicklung von erheblicher Bedeutung. Trotzdem bestehen nach wie vor erhebliche Defizite bei der Gesundheitsförderungsforschung. Es mangelt noch an operationalisierbaren Konzepten, an übergreifenden Theorien, an empirisch gesichertem Wissen und an einer effektiven Vermittlung des vorhandenen Wissens in Praxis und Politik. Es können drei Themenschwerpunkte für Forschungsprogramme vorgeschlagen werden:

• Gesundheitskonzepte in Bevölkerungsgruppen, Wissenschaft, Politik, Recht und Verwaltung (Entstehung von Gesundheitskonzepten; Anschlussfähigkeit der Leitkonzepte und Konzeptkarrieren; ideelle, normative und pragmatische Konzeptgehalte; normative und empirische Aspekte der Operationalisierung)
• Salutogenese-Forschung (alltagsweltliche Gesundheitsbeeinträchtigungen; salutogene Ressourcen und Bewältigungsprozesse; salutogene Natur-, Technik- und Umweltgestaltung; salutogene und nachhaltigkeitsfördernde Lebensstile)
• handlungsorientierte Analyse komplexer Programme (Akteure; Instrumente und Steuerungsmechanismen; Strukturen für Gesundheitsförderung; partizipative und diskursive Verfahren der Gestaltung von Lebens- und Umweltbedingungen)